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中国器官移植之路

来源:UC论文网2019-04-15 10:41

摘要:

  作为年均移植数量仅次于美国的世界器官移植第二大国,中国《人体捐献器官获取与分配管理规定(试行)》(以下简称《规定》)于9月1日正式实施。这意味着,此前在19个省份试行3年的人体器官分配与共享系统已经扩大到全国,并强制使用。  与此前的试点相比,新规首次对器官协调员提出了资质准入,卫生系统和红会在器官获取、分配中的分工将重新划定。同时,试点中仅三分之一的移植器官录入计算机系统的状况也将改善,按照...

  作为年均移植数量仅次于美国的世界器官移植第二大国,中国《人体捐献器官获取与分配管理规定(试行)》(以下简称《规定》)于9月1日正式实施。这意味着,此前在19个省份试行3年的人体器官分配与共享系统已经扩大到全国,并强制使用。


  与此前的试点相比,新规首次对器官协调员提出了资质准入,卫生系统和红会在器官获取、分配中的分工将重新划定。同时,试点中仅三分之一的移植器官录入计算机系统的状况也将改善,按照新规,器官移植信息今后将全部强制入库。


  解放军总参谋部总医院(解放军第309医院)全军器官移植研究所所长石炳毅在接受《瞭望东方周刊》采访时表示,中国自2005年以来在国家层面已出台诸多政策,对移植医院严控准入,对移植技术进行规范指南,而此次更系统地对器官的获取、分配和监管作出严谨规范。


  国家卫计委对《规定》解读说,这套系统受到国际社会的高度关注和赞扬,世界卫生组织(WHO)公开表示,这个系统摒除了人为干预,是确保器官捐献移植透明、公正和可溯源性的根本措施,为公众对器官捐献的信任奠定了基础。


  首提协调员需资质准入


  石炳毅告诉本刊记者,309医院全军器官移植研究所拥有12位肾移植专家、2位肝移植专家和1位心肺移植专家,刚报了11个人参加器官捐献协调员的培训。


  北京市红十字会接受本刊记者询问时亦表示,“已按《规定》报名参加协调员培训。”


  在试行阶段,器官捐献协调员由红十字会负责。而新规将其转入卫生系统责任范围,并对其准入提出了资质要求。


  2010年3月,红十字会受原卫生部委托,在上海、广东、天津、辽宁等19个省份先后开展心脏死亡捐献器官移植试点。据国家卫计委公布,截至2013年8月9日,试点区共实现捐献1006例,捐献大器官2742个。中国公民去世后捐献的器官,占到器官来源总量的比例由3年前的几乎为0,提高到23%。


  而试点开展以前,从2003年首例器官捐献至2009年5月,全国仅有131例捐献登记。


  北京协和医院泌尿外科副主任纪志钢告诉《瞭望东方周刊》,与国外普遍采用的DBD即脑死亡捐献相比,DCD即心脏死亡捐献可谓“中国特色”。


  脑死亡是指以脑干或脑干以上中枢神经系统永久性地丧失功能为参照系而宣布死亡的标准。脑死亡者临床上虽有心跳但无自主呼吸,脑功能已经永久性丧失,无论采取何种医疗手段都将发展为心脏死亡。


  不少国家过去把“心跳停止”、“呼吸消失”和“血压为零”作为死亡的标准。但随着医学科技的发展,病人的心跳、呼吸、血压等生命体征都可以通过一系列药物和先进设备加以逆转或长期维持。


  1959年,法国学者首次提出“昏迷过度”的概念,并开始使用“脑死亡”一词。国际上关于脑死亡的第一部法律诞生于1970年,美国堪萨斯州率先制定了关于脑死亡的法规《死亡和死亡定义法》。


  目前,全世界已经有30多个国家为脑死亡立法,中国没有立法,但通过了脑死亡标准。


  纪志钢表示,在中国,捐献者和其家属可自主、自愿选择“脑死亡”或“心死亡”的标准,而管理层面仍以“心死亡”标准确定最终器官捐献者,是为“中国三类标准”。


  对于器官捐献而言,心脏停跳后的每分每秒都很关键。心脏允许热缺血的时间是3~4分钟、肝脏为5~8分钟、肾脏为30分钟。器官缺氧缺血,与脑死亡相比质量急遽降低,对器官移植有一定的影响。能否在挽救生命的过程中跑赢时间,这就需要专业的协调员来统筹相关工作。


  深圳是全国器官捐献最多的城市,自开展器官捐献工作至今年8月,共有117例器官捐献。全市有3名器官捐献协调员,均为外来务工人员,由红十字会志愿者发展而来。


  他们作为器官捐赠者家属与接受捐赠的医院之间的协调人,工作包括宣传器官捐赠知识,协助回收器官直至遗体火化。


  深圳市红十字会接受《广州日报》采访表示,人体器官捐献协调员资质将实行老人老办法、新人新办法,他们要通过专业的技术培训及考核,而没有医学背景的协调员今后将慢慢转向安排志愿者登记和家属抚慰以及缅怀纪念等工作,不涉及到具体的医学过程。


  按照《规定》,各省级卫生部门将组建独立于医院器官移植团队的OPO(器官获取组织),并由OPO组建人体器官捐献协调员队伍。而OPO必须在省级卫生部门为其划定的服务范围内实施捐献器官的获取,不得超范围开展工作;获得的每一个器官亦必须进入分配与共享计算机系统,接受自动分配。


  中国有关供体开明态度获得国际认可


  “有了自己的器官捐献体系,中国就能扬眉吐气、光明正大地在世界器官移植的舞台上发言,这也是中国器官移植医生的梦。”


  这是原卫生部副部长、国家人体器官移植技术临床应用委员会主任委员黄洁夫在2013年2月全国人体器官捐献工作视频会议上的动容表述。


  2005年7月的世界肝脏移植大会上,他以卫生部副部长的身份首次代表中国政府承认了“目前中国大多数移植器官来自于死刑犯。”同时指出中国政府在积极推动“利他主义”行为,鼓励亲体和活体提供器官,其开明态度获得了国际认可。


  长期以来,中国缺乏公民自愿捐献,以死囚犯器官作为移植主要来源的状况存有国际争议。


  针对外媒在不了解真相、不了解中国国情情况下发表的一些说法,石炳毅曾在一本国际权威医学杂志“JAMA”(国际四大著名医学周刊之一,迄今已有近120年历史)以《中国器官移植研究》为题发表文章,介绍了中国政府在加强器官移植技术科学化、法制化、规范化管理的具体举措和实施效果。


  在纪志钢看来,中国的器官移植医生是一个优秀又特殊的群体,长期所从事的工作超越了一般医学的范畴:仅从供体的取得层面上,就不仅要有技术,更要有速度和过硬的心理素质。在后期还要从外科大夫变为内科,对病人进行配套的管理服务。纪志钢做过的500余例移植手术,针对供体问题,他告诉本刊记者:“2007年以后,北京的法院就不再提供这个合作。”


  随着2007年中国最高院收回死刑复核权和《人体器官移植条例》的出台,亲体、活体移植似乎成为了中国器官移植事业的曙光。


  争议中的活体移植


  北京是拥有移植资质机构最多的城市,但由于供体匮乏,这里的专家也会有技术没活干。作为协和医院的资深专家,纪志钢2012年仅做了一例移植手术,来自亲属的活体移植。他告诉本刊记者,如果有合适的肾源,80%的肾病患者的生命都可以得到延续。


  2012年的那台手术是一位母亲捐肾给儿子,“母亲50多岁,儿子26岁,北京人。”这样一例移植需要伦理委员会讨论、北京市卫生局审查和术前生理状态观察三轮通过,才得以上手术台。“主要是看捐献人是真正的自愿还是迫于压力,以及是真亲戚还是假亲戚。”纪志钢说。


  在美国,只要自愿即可捐献器官。但按照我国《人体器官移植条例》,“活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲,或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。”


  因此,不少器官需求者在黑市之外以结婚和帮扶的“合法”手段谋求生存。


  “就算是真的亲戚,也不能保证捐献人真的出于自愿。”纪志钢表示,协和医院在这方面控制非常严格,如果供体属于被迫,院方会给出“血型不合”等医学托辞。如果三轮审核通过,医院会对供体开展身体和心理多方面的辅助,术后还将定期复查。


  “从心理上说,我们是非常不愿意做这种手术。对于器官接受人来说,有器官当然是好事,但对于供体来说,这并不是一个标准的医疗手段。”纪志钢提到“希波格拉底誓言”的无害原则,而活体移植总会对供方有伤害。


  同济医院器官移植研究所所长陈忠华曾是活体移植的积极倡导者,但经过几年的实践,他逐渐改变了观点。


  石炳毅则告诉本刊记者,活体器官捐献使供体来源压力有所缓解,但这样初现乐观的局面随即被一些不法之徒钻空利用。不仅对捐献者造成创伤和健康隐患,同时也滋生伪造亲属关系的器官买卖市场。


  事实上,器官短缺在各国普遍存在。迄今为止,人类已经完成了除大脑之外的所有器官的移植,全世界有超过100万曾经被死亡阴影笼罩的人通过器官移植获得了新生,这个数字相当于一个小型城市的人口总和。中国也一度出现“器官移植旅行者”的现象。


  鉴于此,2007年7月原卫生部发布《关于境外人员申请人体器官移植有关问题的通知》,规定本国居民在器官移植中有优先权,特殊情况下外国居民申请到我国实施人体器官移植,医疗机构必须向卫生部相关管理机构报告获得特许。


  2009年12月28日,原卫生部颁布《关于规范活体器官移植的若干规定》,要求各器官移植医院加强器官移植供受者身份核查。


  在这样的规范下,中国肾移植科学登记系统(CSRKT)的数据显示,中国活体肾移植比例2007年时达42%,2010年降到18%。


  石炳毅认为,活体移植这一渠道不宜提倡。


  器官匮乏求解


  “每年在我们这里排队等待的患者都有五六千人,但全国一年能做的肾脏移植也就五六千。”石炳毅说,中国每年约有100万肾脏透析患者,30万肝脏衰竭患者,20万心肺衰竭患者,但每年只能进行不到一万例的临床移植手术。


  石炳毅甚至不同意“人体器官存在巨大缺口”这一说法,“如果一个人满口只剩一颗牙齿,就称不上豁牙;十米城墙仅剩一米存在,称它有九米缺口未免也太过牵强。”


  但另一方面,在石炳毅看来,不能盲目追求移植量。比如肝癌晚期病人做手术的效果十分有限,进行器官移植造成了资源浪费。从医疗的角度看,移植手术更是宁少勿滥。


  随着上世纪90年代大批医学生归国,中国的移植医院一度达到600多家,无序竞争、缺乏规范导致了一些问题。至2007年《人体器官移植条例》出台,中国开始移植医院准入,关闭400多家医院。至今有165家具备移植资质,其中20家在北京。


  据英国《每日邮报》报道,英国牛津大学干细胞研究专家理查德·加德勒教授声称,来自流产胎儿的肾脏和肝脏可用于移植手术,以缓减捐赠器官严重短缺的问题。也有学者称动物器官可用于人类移植。而美国威克森林大学再生医学研究所教授安东尼·阿塔拉更在BBC网上展示3D打印人类组织,称能打印出人类肾脏。


  对此,石炳毅表示,国内也有开展类似研究,但技术尚未成熟,离投入市场还有一段距离。相比而言,公民去世后器官捐献是解决器官来源的最佳途径。


  身后捐献意识待普及


  此番随《规定》全面铺开的人体器官分配和共享体系,正是基于这样的理念,并已在部分省市先行试点了3年。


  WHO的研究表明,世界范围内的器官移植供求比例为1:20,而中国器官移植供求比例为1:150;中国器官捐献率为0.03/100万,而全球器官捐献率最高的国家西班牙则是35/100万,二者相差1000多倍。


  换个角度看,差距即是空间。乐观者看到了中国人口的庞大基数。


  2010年3月,原卫生部和中国红十字会在全国部分省市联合启动器官捐献试点。截至2013年2月22日,全国共有19个省份参与试点,实现捐献659例捐献大器官1804个。至2013年8月9日,19个试点区共实现捐献1006例,捐献大器官2742个。


  从最初一年的难以进展,到最近半年的捐献翻番,中国的人体器官捐献看起来已渐入正规。在19个试点区中,捐献例数前三位的省份是广东、浙江和湖南,而广东省又以深圳的捐献量最大。


  纪志钢表示,在我国的实际操作中,登记捐献的公民有权悔捐。不仅如此,捐献者的家属也有权将捐献意愿推翻。在这个背景下,怎样将捐献量落到实处?


  中国人体器官捐献专家委员会成员、中国医师协会副会长王德炳对《瞭望东方周刊》表示,“最适合做器官移植的是突然死亡,大量的、非常好的器官获得来自交通事故。”据称,中国每年因交通事故意外死亡的人数约10万人。


  事实上,机动车驾驶员身后志愿捐献器官是国际上通行的做法。在美国,市民申请或更新驾驶执照时,如同意捐献,则会在驾驶证上做标记,并录入数据库。而欧洲大多数国家在器官捐献方面采取“默认同意”的原则。除非在生前明确拒绝器官捐赠,否则医生便将其默认为同意捐赠器官。


  按照黄洁夫的设想,中国的器官移植将在两年内打破对死囚的依赖,此番推行的人体器官捐献系统被寄予厚望。无论如何,专家们都同意的一点是,国民的器官捐献意识亟需普及加强。作者: 陈融雪 张璐

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